Registro Ukupacha 2018/ Ukupacha Registration 2018
* Campos requeridos // Required Fields.
Piloto 1/ Rider 1:
Nombre y Apellido *
Name and Last Name:
Marca de Moto / Modelo / Año *
Byke´s brand / Model / Year:
Cédula Identidad *
Identity Card:
Fecha de Nacimiento(DD/MM/AA) *
Date of Birth(Day/Month/Year):
Provincia/Departamento *
Province/Region:
Nacionalidad *
Nacionality:
Email *:
Confirmar Email *:
Teléfono *
Phone Number:
Persona de Contacto en Caso de Accidente *
Person to contact in case of an emergency:
Telf persona de contacto *
Emergency´s phone number to call in case of an accidente:
Piloto 2 / Rider 2 (En caso de CAT. ABIERTA):
Nombre y Apellido
Name and Last Name:
Marca de Moto / Modelo / Año *
Byke´s brand / Model / Year:
Cédula Identidad
Identity Card:
Fecha de Nacimiento(DD/MM/AA) *
Date of Birth(Day/Month/Year):
Provincia/Departamento
Province/Region:
Nacionalidad
Nacionality:
Email :
Confirmar Email :
Teléfono
Phone Number:
Persona de Contacto en Caso de Accidente
Person to contact in case of an emergency:
Telf persona de contacto
Emergency´s phone number to call in case of an accidente:
Seleccione la Categoría:
Categoría *
Class:
PARA TODOS (FOR EVERYONE) *:
Acepto que corro bajo mi propio riesgo y deslindo absoluta responsabilidad en los organizadores de la carrera por cualquier accidente que me ocurra, mismo que pudiera causarme cualquier daño físico e incluso la muerte.

I accept that I will compete and race on my own risk and responsability. The organization and/or any persona involve in this event, is not responsible nor will have any liabilitie regarding any accident that I may have or may occur to me during my time on the competition or in consequence of competing in this event.

Piloto 1//
Pilot 1*: 


Piloto 2//
Pilot 2*: 


Acepto todas las condiciones de la competencia, y no tengo nada que reclamar en este momento ni a futuro,
I hereby accept all the conditions stablished in this form and stated to my prior to the event, so I will have nothing to claim before, during or after the event.

CODIGO DE SEGURIDAD //
SECURITY CODE*:
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